Sepsisul se definește ca o disfuncție organică amenințătoare de viață, cauzată de un răspuns imun anormal la o infecție. Sepsisul este una dintre afecțiunile cele mai frecvente și mai dificil de diagnosticat atât în țările dezvoltate cât și în cele în curs de dezvoltare, este un mare consumator de resurse, fiind responsabil de peste 40% din totalul cheltuielilor din terapia intensivă. În ultima decadă, în țările dezvoltate incidența sepsisului a crescut, acesta determinând mai multe decese decât determină împreună cancerele de colon și cancerul mamar.

Sepsisul are la baza declanșarea unui conflict între răspunsul proinflamator și cel antiinflamator al gazdei că urmare a acțiunii agentului infecțios. Acest conflict generează modificări cardio-vasculare, neurologice, hormonale, metabolice, hematologice, modificări care vor influența prognosticul pacientului cu sepsis. Sepsisul se definește ca o disfuncție organică amenințătoare de viață, cauzată de un răspuns imun anormal la o infecție. Sepsisul este una dintre afecțiunile cele mai frecvente și mai dificil de diagnosticat atât în țările dezvoltate cât și în cele în curs de dezvoltare, este un mare consumator de resurse, fiind responsabil de peste 40% din totalul cheltuelilor din terapia intensivă. În ultima decadă, în țările dezvoltate incidența sepsisului a crescut, acesta determinând mai multe decese decât determină împreună cancerele de colon și cancerul mamar. Sepsisul are la baza declanșarea unui conflict între răspunsul proinflamator și cel antiinflamator al gazdei că urmare a acțiunii agentului infecțios. Acest conflict generează modificări cardio-vasculare, neurologice, hormonale, metabolice, hematologice, modificări care vor influența prognosticul pacientului cu sepsis.

Pentru o stabilire cât mai rapidă a diagnosticului de sepsis se recomandă calcularea scorului quick SOFA încă de la sosirea pacientului în departamentul de gardă sau de primiri urgențe, considerându-se ca un scor > / 2 se însoțește de un risc crescut de deces și de o prelungire a duratei spitalizării în secția de ATI. Pe parcursul spitalizării se folosește scorul SOFA. Acesta presupune evaluarea parametrilor: tensiunea arterială, frecvență respiratorie, funcția hepatică, funcția renală, alterarea statusului mental, fiecărui parametru acordându-i-se un anumit punctaj.

In incercarea de a contribui la un diagnostic cat mai precoce in sepsis, inca de la primul contact cu bolnavul, trebuie să se puna accent pe :

– identificarea prin anamneză a factorilor predispozanți pentru sepsis: afecțiuni preexistente, tratamente cu citostatice, corticoterapie, intervenții chirurgicale, manevre medicale invazive, boli metabolice, infecții cu HIV

– identificarea printr-un examen clinic minuțios a semnelor și simptomelor sugestive pentru sepsis: febră sau hipotermie, tahicardie, tahipnee, status mental alterat, cianoză, hematuria, piurie.

În cazul unei suspiciuni clinice de sepsis, medicul va trebui să interneze pacientul într-un spital cu secție de ATI în care se pot efectua simultan teste de diagnostic necesare confirmării sau infirmării diagnosticului de sepsis: recoltare de hemoculturi, recoltare de produse patologice pentru determinări microbiologice, efectuarea de investigații imagistice și ale funcțiilor vitale, instalarea pacientului într-un spațiu adecvat dotat cu echipamente specifice pentru menținerea funcțiilor vitale, resuscitare, asigurarea a cât mai multor cai de abord venos.

Factorii favorizanți pentru creșterea incidenței sepsisului sunt:

  • Creșterea speranței de viață și îmbătrânirea populației;
  • Creșterea numărului de afecțiuni cronice;
  • Creșterea numărului de proceduri invazive cu scop diagnostic sau terapeutic aplicate la toate grupele de vârstă, care creează porți de intrare pentru infecții sistemice;
  • Extinderea utilizării transplantului, chimioterapiei, medicațiilor imunosupresoare și a terapiilor biologice;
  • Extinderea utilizării antibioticelor în medicină veterinară, în agricultură și zootehnie;
  • Extinderea alarmantă a fenomenului de rezistență a bacteriilor la antibiotice;
  • Pentru țările în curs de dezvoltare: sărăcia, malnutriția, lipsa accesului la servicii medicale.

Etiologia bacteriană rămâne pe primul loc în etiologia sepsisului, deși concomitent s-a constatat o creștere a incidenței infecțiilor fungice sistemice.

Principalii agenți patogeni implicați in etiologia sepsisului :

  • stafilococul auriu și stafilococul coagulazo-negativ sunt responsabili de infecții invazive severe cu evoluție nefavorabilă în absența unei antibioticoterapii adecvate;
  • Streptococcus pneumoniae este responsabil de infecții severe localizate în sfera ORL, pulmonară sau meningiană în timp ce Streptococcus agalactiae continuă să constituie cea mai frecvență cauză de sepsis neonatal;
  • Enterococcus faecalis și faecium provoacă infecții sistemice în special la vârstnici, poarta de intrare fiind urinară sau digestivă
  • Neisseria meningitidis poate determină meningococemie, o formă severă de sepsis meningococic care asociază disfuncții organice multiple și șoc septic;
  • Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae sunt bacili gram negativi care determină infecții sistemice cu localizări diverse, o problemă majoră fiind rezistență acestora la antibiotice;
  • Pseudomonas aeruginosa și Acinetobacter baumanii sunt resposabili de infecții nosocomiale severe la pacienții târâți;
  • Bacteriile anaerobe pot fi responsabile de infecții localizate severe, cu potențial evolutiv către sepsis.

Sepsisul reprezintă cea mai severă complicație a unui proces infecțios localizat. Acesta se diferențiază de un proces infecțios obișnuit prin răspunsul exagerat al organismului la agresiunea microbiană și prin apariția disfuncțiilor multiorganice. Patogenia sepsisului include factori care țin de agentul etiologic, factori care țin de pacient (sex, rasă, factori genetici, vârsta, comorbidități) și factori de mediu.

Manifestările clinice care pot apărea în sepsis sunt polimorfe, putând fi impicat orice organ sau sistem. Debutul este de obicei brusc, cu semne generale (febră, frison) care acompaniază simptomatologia localizată inițial (dispneea, semne de insuficiență cardiacă acută, alterarea statusului mental, oliguria). Cazurile severe de sepsis pot debuta direct cu șoc septic, hipotensiune arterială non-responsivă la umplerea volemică.

Semne clinice generale care pot fi prezente în sepsis: febră (semnul clinic cel mai constant), frisonul, transpirațiile, alterarea stării generale, astenie fizică marcată, curbatură, cefalee, inapetență, scădere în greutate, poliadenopatiile.

Semne de afectare organică :

– manifestări respiratorii : dispnee cu polipnee, cianoză ;

– manifestări cardio-vasculare: palpitații, vertij, dispnee, durere de tip anginos, sincopă și chiar stop cardiac;

– manifestări renale: oligurie, proteinurie microscopica, azotemie, insuficiență renală acută de obicei reversibilă;

– manifestări neurologice: confuzie, agitație psihomotorie, comă, pareze, convulsii, paralizii de nervi cranieni;

– manifestări digestive: ileus paralitic, aspirația conținutului digestiv in arborele traheo-bronșic cu apariția pneumoniilor de aspirație, icterul colestatic;

– manifestări cutanate: eritrodermia, erupția scarlatiformă, purpura fulminans, ectima gangrenosum, leziuni pustuloase, celulite, nodulii Osler și pete Janeway;

– manifestări osoase: durere și tumefactie osteo-articulara, impotență functională;

– manifestări musculare: mialgii sau slăbiciune musculară pană la atrofie musculară generalizată;

– manifestări oculare: cecitate brusc instalată, pete retiniene Roth, hemoragii conjunctivale.

Tratamentul

Tratamentul etiologic constă in antibioticoterapie care trebuie sa fie aplicată conform următoarelor principii:

  • inițierea cât mai rapidă, în maxim o oră de la emiterea suspiciunii clinice, pe cale intravenoasă;
  • trebuie să aibă un spectru larg, adecvat etiologiilor celor mai probabile, la care se poate adăugă și un tratament antifungic sau antiviral dacă există suspiciunea implicării fungilor sau virusurilor;
  • “dezescaladarea” conform antibiogramei, de la o antibioticoterapie empirică cu spectru larg, la una țintită cu spectru ingrust dar adecvat bacteriei izolate;
  • optimizarea tratamentului administrat prin ajustarea dozelor și în funcție de co-patologiile și co-medicațiile pacientului;
  • eliminarea focarelor septice: drenarea colecțiilor, extragerea cateterelor venoase, extragerea sondelor urinare, extragerea altor device-urî.

Este recomandat ca tratamentul antibiotic să fie inițiat și condus de către un medic infecționist.

Tratamentul non-etiologic include tratament vasopresor (inițiat și condus de către medicul din ATI), tratament suportiv (reechilibrare hidroelectrolitică și acidobazica, controlul glicemiei, profilaxia trombozelor venoase profunde, profilaxia ulcerului de stres, nutriția parenterală), tratament cu corticosteroizi (în formele de șoc septic nonresponsive la umplerea volemică și vasopresoare), tratament anticoagulant.

Mortalitatea în sepsis rămâne ridicată în pofida progreselor înregistrate în ultimele decenii în diagnosticul și tratamentul sepsisului. O importanță deosebită o au factorii care țin de pacient, în special comorbiditățile, care influențează semnificativ prognosticul.

Sepsisul este în continuare o provocare, rămâne o boală severă, multifactorială, care necesită o abordare pluridisciplinară, dintr-o echipă de medici ATI, infecționiști, microbiologi, farmacologi și chirurgi. Inițierea cât mai rapidă a diagnosticului, a intervenției terapeutice corecte, poate ameliora semnificativ prognosticul, reducând riscul de deces.

Dr. Florin Roșu, manager al Spitalului Clinic de Boli Infecțioase “Sf. Parascheva” din Iași